Prevenção de Acidentes – Uma Obrigação de Todos Nós!

Tempos atrás eu postei uma imagem que acredito que muitos não entenderam o significado. Mas acreditem, a ideia foi esta mesma!

Trabalhei na Força Aérea Brasileira, e por alguns anos pertenci a SIPAER (Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos) da Força Aérea Brasileira. Nossa função era fazer a prevenção de acidentes através de palestras e documentos, divulgando causas de acidentes após a sua análise e conclusão, com o objetivo de que eles não se repitam nas mesmas condições. Veja, nós

investigávamos para encontrar as causas e não os culpados. Culpados são identificados e punidos pelo poder judiciário, o que não fazia parte das nossas atribuições. Tanto que durante as investigações, se encontrava indícios de crime, a investigação era paralisada e a polícia dava continuidade nas investigações. Só para vocês terem uma ideia da nossa dinâmica, em 1997 houve um acidente com um avião da TAM onde um passageiro foi lançado para fora da aeronave após uma explosão. A Aeronáutica começou as investigações e após ser constatado que havia sido uma explosão criminosa, as investigações foram suspensas pela FAB uma vez que o CENIPA avalia os motivos de acidentes e não crimes e sabotagens. Neste pensamento e com esta experiencia, já a algum tempo tenho em mente que podemos usar os mesmos formatos para a atividade do mergulho. Na verdade, é possível usar este método em qualquer área para a prevenção de acidentes.

Sabemos que já temos a DAN (Divers Alert Network) que tem uma grande experiencia nesse sentido e faz um trabalho maravilhoso, possui um banco de dados gigantesco sobre acidentes, mas acredito que podemos sempre melhorar a metodologia e evoluir. Veja, na aviação não acreditamos em causa isolada, e sim e uma somatória de “causas” que levam ao acidente! Acreditamos também que não existem fronteiras, segredos ou marcas, que devemos sim divulgar as causas para que possamos evitar novos acidentes. E este é um ponto muito importante, porque no Brasil, as pessoas ou empresas envolvidas tem o receio de divulgar e acabam “abafando” o acidente. As análises que tem no site da DAN avaliam o fato isolado. Por exemplo, tem um relato de acidente sobre um problema de inflagem no BCD. (https://www.diversalertnetwork.org/diving-incidents/inflator-valve-stuck-causing-rapid-ascent). No relato o mergulhador fala que tem o BCD desde 1993, mas nunca mando o BCD para revisão, apenas o regulador. Nos comentários, a DAN sugere a manutenção anual ou conforme o fabricante. Mas não ficou claro ou não foi investigado o motivo pelo qual o mergulhador não mandou o colete para manutenção. Seria falta de conhecimento? Seria um mergulhador indisciplinado neste ponto? Não foi falado no curso básico dele a importância da manutenção preventiva dos equipamentos? Veja, se for identificados os fatores, fica mais fácil a correção. Por isto a importância de entender todo o processo. Um outro relato de acidente no site da DAN, relata que um mergulhador ficou sem ar a uma determinada profundidade, mesmo com o cilindro aberto e com uma pressão de 1400PSI. https://www.diversalertnetwork.org/diving-incidents/a-fully-serviced-first-stage-gave-an-air-out-after-12-dives. Neste caso, foi identificado como uns dos fatores um erro na construção do equipamento, onde a fábrica convocou um Recall do modelo em questão. O regulador passou por uma manutenção em 2016, mas a fábrica soltou o comunicado em 2017. Como foi feito este anúncio de Recall? Todos tiveram acesso ou só as lojas autorizadas? Por que esta oficina onde o mergulhador levou o seu equipamento para manutenção, ao saber do Recall, não solicitou o mergulhador o retorno do equipamento para executar o Recall? Fica claro que a DAN tem um histórico muito bacana de acidentes e ate gera algumas informações importantes e mudanças importantes já forem feitas através de relatórios gerados por ela. Mas aqui no Brasil, fica apenas no site, e em inglês, dificultando o acesso a informação. E se o mergulhador não tem cultura de acessar o site da DAN, não tem acesso. As vezes, nem sabe o que é a DAN! Poderia a DAN fazer alguns seminários para apresentar os acidentes mais relevantes e discutir os fatores e o que poderia ter sido feito para evitá-los. Poderia mandar via e-mail estes relatórios. Podia fazer reunião com os Dive Center e treiná-los como passar a informação e deixar a cargo deles a ampla divulgação. Existem várias formas da informação chegar ao mergulhador! Veja, não estou criticando a DAN, pelo contrário. O meu objetivo, é agregar mais “ferramentas” com o objetivo único da Prevenção.

Neste pensamento, a ideia é implementarmos a semente da prevenção em todos os mergulhadores e profissionais da área, para que sejam sim estudados os acidentes para que seja encontrado a causa e com isso, a possibilidade de corrigir o processo, seja ele no treinamento ou no equipamento ou em ambos.

Muitos me perguntam em treinamentos em Segurança do Trabalho (CIPA/Primeiros Socorros) se o acidente é evitável, e respondo que não só e possível como é um dever de todos evitá-lo. Mas que todos, sem exceção, devem participar do processo! Por exemplo, se eu passo por um ambiente e vejo um fio solto, devo avisar o responsável imediatamente e isolar a área. Porque eu estava atento e não tropecei nele, mas um colega distraído, pode se machucar. Um exemplo simples, mas que mostra a importância de todos estarem “conectados” na mesma vibe – A Prevenção!

Princípios da Prevenção de Acidentes

• Todo acidente tem um precedente.

• Todo acidente resulta de uma sequência de eventos e nunca de uma “causa” isolada.

• A prevenção de acidentes é uma tarefa que demanda mobilização geral.

• O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade de mergulho, ao contrário, é estimular seu desenvolvimento com segurança.

• Os Donos de Dive Center, Certificadoras, Profissionais e mergulhadores, são os principais responsáveis pelas medidas de segurança.

• Em prevenção de acidentes não há segredos, nem bandeiras.

• Acusações e sanções atuam diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes.

- Fatores

Podemos descrever diversos fatores que podem contribuir para um acidente. Alguns deles são: Deficiência na Instrução, Deficiência na Manutenção, Deficiência na Infraestrutura, Falta de Experiência, Indisciplina no Mergulho e Deficiência Supervisão. Esses são os mais comuns em uma lista que podemos descrever para poder entender e colocar em prática a prevenção. Como já falamos acima, acreditamos que o acidente é uma soma de eventos e não de uma causa isolada. Neste formato, podemos imaginar um efeito domino, onde cada pedra significa um fator, e quando um cai, todos caem em seguida e no final temos o acidente de fato. Trabalhando na prevenção, identificamos o fator “deficiente” e tiramos esta pedra do efeito domino, neste caso, corrigindo o “fator”. Nesta perspectiva, o “problema” para ali e não continua a cair o domino e evitamos o acidente. Acabamos de fazer nada mais que a prevenção! Podemos da um exemplo. Imagine um mergulhador que foi mergulhar e entrou na água com a torneira fechada e o sistema pressurizado. Aos 5 metros, na sua terceira respirada ele ficou sem ar e a sua dupla já estava aos 10 metros. O mergulhador subiu em pânico e teve uma hiper expansão pulmonar. Aí te pergunto: Qual foi a causa de acidente? Muitos irão dizer que foi a torneira fechada! Mas será que foi mesmo só ela mesmo na metodologia de “causa isolada” ou o “gatilho” de acidente? Eu não acredito nesta tese, porque neste exemplo, podemos identificar vários fatores que levaram ao acidente. Em primeiro lugar, a falta do cheque pré-mergulho. Ele existiu? Foi completo? A dupla fez o cheque com ele? O mergulhador “aprendeu” este cheque pré-mergulho em seu treinamento e estava confortável em executá-lo? Já dentro da água, flutuando, ele seguiu os procedimentos para iniciar a descida com a sua dupla? Sua dupla estava familiarizada com o conceito “dupla” para poder acompanhar a sua dupla até o fundo? Veja, temos várias “causas” que levaram ao acidente. Se o “processo” fosse feito de maneira correta, a torneira fechada seria identificada e não colocaria o mergulhador em risco. Bastava o mergulhador executar com maestria algum dos passos acima de maneira correta que ele parava o “efeito domino” e acidente seria prevenido!

E como podemos fazer a prevenção?

Existem várias formas, mas podemos fazê-la através de Seminários, Palestras, Vistorias de Segurança, Divulgação de Relatórios de Acidentes, Recomendações de Segurança, Atividades de Prevenção, entre outras. Você pode até se identidade com algumas delas aqui, mas será que da maneira correta e uma cobertura ampla entre a comunidade de mergulho ou só isolada no seu Dive Center?

E por que fazemos a Prevenção de Acidentes?

Alguns motivos são: Economia de Meios Materiais, Economia de Recursos Humanos, Redução de Custos, Elevação da Operacionalidade, Aceleração do Desenvolvimento Promoção do mergulho do País e no Contexto Mundial e Elevação da moral dos funcionários. Até usamos uma frase bem legal na aviação: “Se você acha caro a prevenção, experimente um acidente!” Quando experimentamos um acidente, temos envolvido a “vida humana” que não tem preço! Depois temos altos custos de advogados, indenizações, a imagem “arranhada” na comunidade daquele esporte, governo envolvido e talvez até querendo regulamentar a atividade, dificultando o crescimento da atividade.

Mas enfim, o que significa aquelas frases na figura? O Homem, A Máquina e o Meio.

Vamos explicar o conceito de cada um:

O Homem - FATOR HUMANO A Máquina - FATOR MATERIAL O Meio - FATOR OPERACIONAL

Se refere ao desempenho do ser humano nas ações e atividades relacionadas com o mergulho. Aqui se verifica se o mergulhador tinha um planejamento, se não foi esquecido nada, se ele mergulhou o planejado. Se ele conhecia ou não o ambiente, entre outros detalhes muito importante para a execução correta deste mergulho. Se a agua tinha uma visibilidade adequada para o tipo de mergulho, se existia correnteza, entre outros fatores operacionais.

Na Prática, como podemos fazer?

Existem várias frentes que podemos implementar.

Uma delas seria colocar este assunto logo no curso básico com o objetivo de mostra a importância da prevenção e que ela engloba todos, inclusive eles. Não importa o nível ou experiencia, mas sim que todos estejam alinhados com o mesmo propósito. Por exemplo, um erro comum que verificamos, é de não “guardar ou desmontar” o equipamentos das vítimas envolvidas, para análise e perícia futura. Por exemplo, na intenção de ajudar, pessoas desmontam os equipamentos e guardam! Como podemos verificar se houve uma montagem errada, falta de gás, por exemplo se o equipamento já foi desmontado? Por isto, a comunidade do mergulho já irá entender esta importância, já vão preservar os equipamentos de forma correta e entregar as autoridades da maneira que foram encontradas.

Uma outra ideia seria criar uma comissão neutra, a qual acompanharia as investigações e podendo ate servir de “perito” no assunto, por que na prática, o delegado/juiz vão precisar de alguém com experiencia no assunto para auxiliar nas investigações. Seriam feitos dois relatórios, um com o foco na causa, e este com finalidades de divulgação após a conclusão , com os fatores que contribuíram para evita-los no futuro com a divulgação correta na comunidade de mergulho, e outro com a demanda que o delegado/juiz precise, com outro foco, que não vai servir para fins de prevenção, mas muito importante para a conclusão do inquérito policial correta.

A Prevenção é um dever de todos! Mas temos que orientar todos a maneira correta de fazê-la. Acredito que todos querem prevenir e evitar um acidente, mas sem orientação de como fazê-la, acabam fazendo no achismo e que para ele seria o correto. Só a padronização e divulgação correta podem corrigir isto, com apenas um objetivo – A Prevenção de Perdas de Vidas Humanas, do Patrimônio e Proteger o Meio Ambiente! Juntos e alinhados no mesmo objetivo, somos melhores!

Safe Dive!

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